Maciej Plichtowski

Skuteczność pomocy osobom uzależnionym od alkoholu cierpiącym na depresje zależy od współpracy specjalistów z różnych dziedzin - psychiatrów, terapeutów i psychologów

Depresje a alkohol

Depresje są grupą schorzeń, w których podstawowym objawem jest chorobowo obniżony nastrój, któremu może towarzyszyć lęk. Większość pozostałych objawów ma charakter wtórny lub stanowi zrozumiałą konsekwencję zaburzeń nastroju. Depresje są obok zaburzeń lękowych najczęściej występującym zjawiskiem psychopatologicznym. Powiązania między czynnikami przyczynowymi, patogenetycznymi (zmiany biochemiczne) występowania depresji, objawami, a reakcją na stosowane metody leczenia są nadal przedmiotem badań, a ich klasyfikacja nie jest powszechnie przyjęta.

W międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zachowania ICD -10 uwzględniono kilka grup schorzeń, w których występują depresje. Są to przede wszystkim zaburzenia afektywne i zaburzenia adaptacyjne.
Depresje w zaburzeniach afektywnych występują najczęściej w postaci epizodów depresyjnych o łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim przebiegu. Do często spotykanych objawów należą: obniżenie nastroju, lęk, niezdolność do cieszenia się, utrata zainteresowań, zmniejszenie aktywności, spowolnienie psychoruchowe, męczliwość, osłabienie koncentracji uwagi, osłabienie pamięci, niska samoocena, poczucie winy i małej wartości, pesymistyczna ocena przeszłości, przyszłości i sytuacji własnej, zaburzenia snu i apetytu, myśli i czyny samobójcze. W najcięższych epizodach depresyjnych stwierdza się czasami objawy psychotyczne - urojenia grzeszności, kary, winy, nieuchronnej klęski, halucynacje, osłupienie depresyjne. Obniżenie nastroju podlega małym wahaniom z dnia na dzień, jest zwykle niezależne od bieżących wydarzeń. Warunkiem rozpoznania epizodu depresyjnego jest utrzymywanie się objawów chorobowych przez co najmniej dwa tygodnie, wcześniej rozpoznanie takie można postawić jedynie w przypadku ciężkich, jednoznacznych diagnostycznie przypadków.
W przypadku występowania powtarzających się epizodów depresji rozpoznaje się zaburzenia depresyjne nawracające. Gdy obok epizodu depresyjnego występują także nawroty zaburzeń w postaci manii z podwyższeniem nastroju, wzmożoną energią i aktywnością, wówczas rozpoznaje się zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Natomiast utrzymujące się wahania nastroju, w których większość epizodów nie osiąga nasilenia uprawniającego do rozpoznania łagodnej depresji, rozpoznaje się jako dystymię. Część stanów chorobowych, w których występują objawy depresyjne i lękowe, klasyfikuje się w obrębie zaburzeń nerwicowych jako zaburzenia depresyjno- lękowe mieszane.


Zaburzenia adaptacyjne

Pojawiają się w okresie adaptacji do istotnych zmian życiowych, kryzysu życiowego lub następstw stresującego wydarzenia życiowego. W przypadku występowania objawów depresyjnych rozpoznaje się wówczas reakcję depresyjną lub reakcję mieszaną depresyjno - lękową. Objawy obejmują: nastrój depresyjny, lęk, zamartwianie się, poczucie nieradzenia sobie, ograniczoną zdolność do wykonywania codziennych czynności. Zdarza się skłonność do demonstracyjnych, dramatycznych zachowań. Stwierdza się zwykle zależność samopoczucia i nasilenia objawów chorobowych od aktualnych wydarzeń. Skutkiem powyższych objawów są zaburzenia funkcjonowania społecznego i działania.
Należy w sposób pewny ustalić istnienie czynnika przyczynowego oraz stwierdzić mocne przesłanki, że zaburzenia nie wystąpiłyby bez jego działania. Zaburzenia rozpoczynają się w ciągu miesiąca od wystąpienia stresującego wydarzenia lub zmiany życiowej, a czas trwania objawów nie przekracza zwykle sześciu miesięcy z wyjątkiem reakcji depresyjnej przedłużonej. Gdy stwierdza się łagodny stan depresyjny występujący w reakcji na przedłużone narażenie na stresującą sytuację o czasie trwania nie przekraczającym dwóch lat, rozpoznaje się reakcję depresyjną przedłużoną. W odniesieniu do dłużej trwających objawów depresyjnych niż powyższe sześć miesięcy lub dwa lata należy zmienić rozpoznanie zgodnie z obrazem klinicznym.

Choroba alkoholowa

Powiązania między chorobą alkoholową a chorobami afektywnymi jest złożone i jedynie częściowo poznane. Choroby afektywne mogą stanowić przyczynę alkoholizmu, znamiennie często stwierdza się występowanie objawów depresyjnych w okresie poprzedzającym wytworzenie się zależności od alkoholu. Alkoholizm może też stanowić powikłanie klinicznie jawnych postaci chorób afektywnych, np. jako następstwo „autoterapii”. Ludzie piją bowiem alkohol dla wywołania przyjemnych zmian psychicznych i uwolnienia się od lęku.
Z kolei alkoholizm może prowadzić do depresji. Nie ulega wątpliwości depresjogenny wpływ alkoholu na centralny układ nerwowy. Alkohol zmienia płynność błon komórkowych i wpływa na układy neuroprzekaźników. Do mózgowych neuroprzekaźników należą: dopamina, serotonina i noraderalina. Komórki nerwowe korzystając z tych neuroprzekaźników biorą udział w modulowaniu różnych funkcji mózgowych.

Efekty działania alkoholu na aktywność neuroprzekaźników prowadzą do różnorodnych zaburzeń, w tym do chorób psychicznych. W odniesieniu do depresji szczególną uwagę zwraca się ostatnio na spowodowane nadużywaniem alkoholu obniżenie aktywności układu serotoninergicznego. Wiadomo bowiem, że wystąpienie objawów depresyjnych związane jest z obniżeniem aktywności tego układu, a leki wpływające na układ serotoninergiczny należą do jednej z podstawowych grup leków przeciwdepresyjnych.
Zważywszy na rozpowszechnienie alkoholizmu i depresji logiczny jest wniosek, że współwystępowanie tych schorzeń wynikać też może z przypadkowej ich koincydencji.
Kolejny związek dotyczy wpływu silnych sytuacyjnych czynników stresowych na wystąpienie epizodu depresyjnego, czynników szczególnie często występujących u osób uzależnionych od alkoholu. Większość badaczy uważa, że objawy depresyjne występują okresowo u większości osób uzależnionych od alkoholu. Wg niektórych badaczy odsetek ten przekracza 90 proc. Zrozumiała jest więc konieczność uwzględniania ich w procesie leczenia.
W praktyce jednak w przypadku podwójnej diagnozy zarówno postawienie rozpoznania chorobowego, jak i ustalenie postępowania leczniczego bywa bardzo trudne. W znacznym stopniu wynika to z odmienności kwalifikacji zawodowych i preferowanego postępowania leczniczego przez lekarzy i psychoterapeutów.
Lekarze rozpoznając objawy depresyjne, koncentrują się niejednokrotnie na farmakologicznym postępowaniu leczniczym zmierzającym do redukcji tych objawów. Często pomijają lub pomniejszają rolę podwójnej diagnozy. Nie należą do rzadkości przypadki, gdy uzależnienie od alkoholu przez dłuższy czas nie jest rozpoznawane. Wpływ na to ma też obronna postawa pacjenta wobec swojego problemu alkoholowego, działa bowiem system iluzji i zaprzeczania. Pacjent umacnia się w przekonaniu, że nie jest alkoholikiem, tylko cierpi na depresję. Powoduje to oczywiście nawroty choroby alkoholowej, a leczenie nie przynosi efektów.
Z kolei psychoterapeuci koncentrują się na terapii uzależnienia. Skłonni są do wyjaśniania problemów pacjenta poprzez samą tylko diagnozę problemową. Niejednokrotnie nie jest stawiana diagnoza zaburzeń depresyjnych, a pacjent nie jest diagnozowany przez lekarza. Pacjent cierpiący na zaburzenia afektywne także wówczas nie robi oczekiwanych postępów. Powszechnie znany jest fakt utrzymujących się zaburzeń nastroju u znacznej części pacjentów utrzymujących abstynencję po terapii, zaburzeń nie dających się wyjaśnić jedynie ich problemami. Znaczący jest tu długotrwały wpływ depresjogenny alkoholu związany z wpływem na błony komórek nerwowych i na aktywność układów neuroprzekaźnikowych.

* * *

Diagnozę nozologiczną stawia psychiatra, a diagnozę problemową - terapeuta. Bardzo pomocne są też badania psychologiczne. W nawiązaniu do zadań psychologa nadmienić należy o istotnej roli indywidualnych predyspozycji wynikających z cech osobowości, intelektu. Predyspozycje te odgrywają główną rolę w kształtowaniu ryzyka i charakteru objawów reakcji depresyjnych, znacząca też jest ich rola w odniesieniu do zaburzeń afektywnych. Konieczna jest więc współpraca w tym zakresie, by uzyskać możliwie pełną diagnozę pacjenta. Szczególnie analiza sytuacyjnych czynników stresowych i ich wpływu na stan psychiczny pacjenta jest zadaniem trudnym. W chorobie alkoholowej działa bowiem szczególnie dużo potencjalnie depresjogennych czynników - psychologicznych, biologicznych i społecznych. Alkoholik jest w niezwykle trudnej sytuacji. Z jednej strony doświadcza silnego „głodu” alkoholowego, z drugiej środowisko społeczne wywiera na niego presję do wywiązywania się z obowiązków społecznych i utrzymywania abstynencji. Alkoholik z powodu swojego picia przeżywa różnorodne trudności zawodowe, rodzinne, materialne, zdrowotne i inne, pogłębia się jego dezadaptacja społeczna, osamotnienie, narastają przykre uczucia w stosunku do siebie i otoczenia. Podkreślić też należy, że w życiu osoby uzależnionej sam fakt zaprzestania picia i podejmowanie prób trzeźwego życia stanowi za każdym razem ogromną zmianę, która jest źródłem wielu napięć i zmusza do zaadoptowania się do nowej sytuacji życiowej. Skuteczność pomocy osobom uzależnionym od alkoholu, cierpiącym na depresje zależy więc od współpracy specjalistów z różnych dziedzin - psychiatrów, terapeutów i psychologów.

Leczenie

Wybór optymalnej metody leczenia jest decyzją odpowiedzialną i nastręcza duże trudności. Błąd w tym zakresie prowadzi do nieskuteczności leczenia.
W przypadku zaburzeń adaptacyjnych podstawową metodą leczenia są wszystkie etapy psychoterapii uzależnienia, zgodnie z obowiązującymi standardami, z zastosowaniem osobistych planów terapii. Wzrost zdolności do utrzymania abstynencji, opanowywanie nowych umiejętności intra- i interpersonalnych prowadzi do ustąpienia objawów chorobowych.
Natomiast wybór metody leczenia u osób cierpiących na zaburzenia afektywne w znacznym stopniu zależy od obecności i nasilenia objawów depresyjnych i musi być uzgodniony z psychiatrą. Objawy psychopatologiczne depresji uniemożliwiają lub w znacznym stopniu ograniczają osiąganie postępów w terapii, to samo dotyczy działań ubocznych stosowanych leków psychotropowych.

Podkreślić też należy, że pewne elementy pracy terapeutycznej, np. praca nad destrukcją alkoholową, mogą powodować przejściowe nasilenie się objawów chorobowych, a nawet zwiększać ryzyko prób samobójczych. Niezbędna jest tu współpraca odnośnie tego, w którym momencie i na jakim poziomie może odbywać się terapia uzależnienia. W lżejszych przypadkach i w okresach remisji zasadne jest zwykle połączenie psychoterapii z farmakoterapią.
W umiarkowanych i ciężkich depresjach należy najpierw zastosować leczenie biologiczne ewentualnie z elementami psychoterapii nie związanej bezpośrednio z leczeniem uzależnienia. O możliwości podjęcia psychoterapii uzależnienia także decyduje prowadzący lekarz psychiatra. W każdym przypadku ważna jest ciągłość postępowania leczniczego. Pacjent po ustąpieniu, ewentualnie znacznym zmniejszeniu się objawów depresyjnych, powinien w uzgodnieniu z psychiatrą jak najszybciej podjąć terapię. Zwłoka prowadzi zwykle do złamania abstynencji, a tym samym do nawrotu depresji, przy czym objawy chorobowe za każdym nawrotem najczęściej nasilają się. Psychoterapia uzależnienia jest więc ważnym i niezbędnym elementem postępowania leczniczego, także w odniesieniu do osób z podwójną diagnozą cierpiących na depresję.

 
   Autor jest psychiatrą, certyfikowanym specjalistą psychoterapii uzależnień. Pracuje w Wojewódzkim Zespole Lecznictwa Psychiatrycznego w Olsztynie.
powrót