Depresje są grupą schorzeń, w których podstawowym objawem jest chorobowo obniżony nastrój, któremu może towarzyszyć lęk. Większość pozostałych objawów ma charakter wtórny lub stanowi zrozumiałą konsekwencję zaburzeń nastroju. Depresje są obok zaburzeń lękowych najczęściej występującym zjawiskiem psychopatologicznym. Powiązania między czynnikami przyczynowymi, patogenetycznymi (zmiany biochemiczne) występowania depresji, objawami, a reakcją na stosowane metody leczenia są nadal przedmiotem badań, a ich klasyfikacja nie jest powszechnie przyjęta.
W międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zachowania ICD -10 uwzględniono
kilka grup schorzeń, w których występują depresje. Są to przede wszystkim zaburzenia
afektywne i zaburzenia adaptacyjne.
Depresje w zaburzeniach afektywnych występują najczęściej w postaci epizodów
depresyjnych o łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim przebiegu. Do często spotykanych
objawów należą: obniżenie nastroju, lęk, niezdolność do cieszenia się, utrata
zainteresowań, zmniejszenie aktywności, spowolnienie psychoruchowe, męczliwość,
osłabienie koncentracji uwagi, osłabienie pamięci, niska samoocena, poczucie
winy i małej wartości, pesymistyczna ocena przeszłości, przyszłości i sytuacji
własnej, zaburzenia snu i apetytu, myśli i czyny samobójcze. W najcięższych
epizodach depresyjnych stwierdza się czasami objawy psychotyczne - urojenia
grzeszności, kary, winy, nieuchronnej klęski, halucynacje, osłupienie depresyjne.
Obniżenie nastroju podlega małym wahaniom z dnia na dzień, jest zwykle niezależne
od bieżących wydarzeń. Warunkiem rozpoznania epizodu depresyjnego jest utrzymywanie
się objawów chorobowych przez co najmniej dwa tygodnie, wcześniej rozpoznanie
takie można postawić jedynie w przypadku ciężkich, jednoznacznych diagnostycznie
przypadków.
W przypadku występowania powtarzających się epizodów depresji rozpoznaje się
zaburzenia depresyjne nawracające. Gdy obok epizodu depresyjnego występują także
nawroty zaburzeń w postaci manii z podwyższeniem nastroju, wzmożoną energią
i aktywnością, wówczas rozpoznaje się zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Natomiast
utrzymujące się wahania nastroju, w których większość epizodów nie osiąga nasilenia
uprawniającego do rozpoznania łagodnej depresji, rozpoznaje się jako dystymię.
Część stanów chorobowych, w których występują objawy depresyjne i lękowe, klasyfikuje
się w obrębie zaburzeń nerwicowych jako zaburzenia depresyjno- lękowe mieszane.
Pojawiają się w okresie adaptacji do istotnych zmian życiowych, kryzysu życiowego
lub następstw stresującego wydarzenia życiowego. W przypadku występowania objawów
depresyjnych rozpoznaje się wówczas reakcję depresyjną lub reakcję mieszaną
depresyjno - lękową. Objawy obejmują: nastrój depresyjny, lęk, zamartwianie
się, poczucie nieradzenia sobie, ograniczoną zdolność do wykonywania codziennych
czynności. Zdarza się skłonność do demonstracyjnych, dramatycznych zachowań.
Stwierdza się zwykle zależność samopoczucia i nasilenia objawów chorobowych
od aktualnych wydarzeń. Skutkiem powyższych objawów są zaburzenia funkcjonowania
społecznego i działania.
Należy w sposób pewny ustalić istnienie czynnika przyczynowego oraz stwierdzić
mocne przesłanki, że zaburzenia nie wystąpiłyby bez jego działania. Zaburzenia
rozpoczynają się w ciągu miesiąca od wystąpienia stresującego wydarzenia lub
zmiany życiowej, a czas trwania objawów nie przekracza zwykle sześciu miesięcy
z wyjątkiem reakcji depresyjnej przedłużonej. Gdy stwierdza się łagodny stan
depresyjny występujący w reakcji na przedłużone narażenie na stresującą sytuację
o czasie trwania nie przekraczającym dwóch lat, rozpoznaje się reakcję depresyjną
przedłużoną. W odniesieniu do dłużej trwających objawów depresyjnych niż powyższe
sześć miesięcy lub dwa lata należy zmienić rozpoznanie zgodnie z obrazem klinicznym.
Powiązania między chorobą alkoholową a chorobami afektywnymi jest złożone
i jedynie częściowo poznane. Choroby afektywne mogą stanowić przyczynę alkoholizmu,
znamiennie często stwierdza się występowanie objawów depresyjnych w okresie
poprzedzającym wytworzenie się zależności od alkoholu. Alkoholizm może też stanowić
powikłanie klinicznie jawnych postaci chorób afektywnych, np. jako następstwo
autoterapii. Ludzie piją bowiem alkohol dla wywołania przyjemnych zmian psychicznych
i uwolnienia się od lęku.
Z kolei alkoholizm może prowadzić do depresji. Nie ulega wątpliwości depresjogenny
wpływ alkoholu na centralny układ nerwowy. Alkohol zmienia płynność błon komórkowych
i wpływa na układy neuroprzekaźników. Do mózgowych neuroprzekaźników należą:
dopamina, serotonina i noraderalina. Komórki nerwowe korzystając z tych neuroprzekaźników
biorą udział w modulowaniu różnych funkcji mózgowych.
Efekty działania alkoholu na aktywność neuroprzekaźników prowadzą do różnorodnych
zaburzeń, w tym do chorób psychicznych. W odniesieniu do depresji szczególną
uwagę zwraca się ostatnio na spowodowane nadużywaniem alkoholu obniżenie aktywności
układu serotoninergicznego. Wiadomo bowiem, że wystąpienie objawów depresyjnych
związane jest z obniżeniem aktywności tego układu, a leki wpływające na układ
serotoninergiczny należą do jednej z podstawowych grup leków przeciwdepresyjnych.
Zważywszy na rozpowszechnienie alkoholizmu i depresji logiczny jest wniosek,
że współwystępowanie tych schorzeń wynikać też może z przypadkowej ich koincydencji.
Kolejny związek dotyczy wpływu silnych sytuacyjnych czynników stresowych na
wystąpienie epizodu depresyjnego, czynników szczególnie często występujących
u osób uzależnionych od alkoholu. Większość badaczy uważa, że objawy depresyjne
występują okresowo u większości osób uzależnionych od alkoholu. Wg niektórych
badaczy odsetek ten przekracza 90 proc. Zrozumiała jest więc konieczność uwzględniania
ich w procesie leczenia.
W praktyce jednak w przypadku podwójnej diagnozy zarówno postawienie rozpoznania
chorobowego, jak i ustalenie postępowania leczniczego bywa bardzo trudne. W
znacznym stopniu wynika to z odmienności kwalifikacji zawodowych i preferowanego
postępowania leczniczego przez lekarzy i psychoterapeutów.
Lekarze rozpoznając objawy depresyjne, koncentrują się niejednokrotnie na farmakologicznym
postępowaniu leczniczym zmierzającym do redukcji tych objawów. Często pomijają
lub pomniejszają rolę podwójnej diagnozy. Nie należą do rzadkości przypadki,
gdy uzależnienie od alkoholu przez dłuższy czas nie jest rozpoznawane. Wpływ
na to ma też obronna postawa pacjenta wobec swojego problemu alkoholowego, działa
bowiem system iluzji i zaprzeczania. Pacjent umacnia się w przekonaniu, że nie
jest alkoholikiem, tylko cierpi na depresję. Powoduje to oczywiście nawroty
choroby alkoholowej, a leczenie nie przynosi efektów.
Z kolei psychoterapeuci koncentrują się na terapii uzależnienia. Skłonni są
do wyjaśniania problemów pacjenta poprzez samą tylko diagnozę problemową. Niejednokrotnie
nie jest stawiana diagnoza zaburzeń depresyjnych, a pacjent nie jest diagnozowany
przez lekarza. Pacjent cierpiący na zaburzenia afektywne także wówczas nie robi
oczekiwanych postępów. Powszechnie znany jest fakt utrzymujących się zaburzeń
nastroju u znacznej części pacjentów utrzymujących abstynencję po terapii, zaburzeń
nie dających się wyjaśnić jedynie ich problemami. Znaczący jest tu długotrwały
wpływ depresjogenny alkoholu związany z wpływem na błony komórek nerwowych i
na aktywność układów neuroprzekaźnikowych.
Diagnozę nozologiczną stawia psychiatra, a diagnozę problemową - terapeuta. Bardzo pomocne są też badania psychologiczne. W nawiązaniu do zadań psychologa nadmienić należy o istotnej roli indywidualnych predyspozycji wynikających z cech osobowości, intelektu. Predyspozycje te odgrywają główną rolę w kształtowaniu ryzyka i charakteru objawów reakcji depresyjnych, znacząca też jest ich rola w odniesieniu do zaburzeń afektywnych. Konieczna jest więc współpraca w tym zakresie, by uzyskać możliwie pełną diagnozę pacjenta. Szczególnie analiza sytuacyjnych czynników stresowych i ich wpływu na stan psychiczny pacjenta jest zadaniem trudnym. W chorobie alkoholowej działa bowiem szczególnie dużo potencjalnie depresjogennych czynników - psychologicznych, biologicznych i społecznych. Alkoholik jest w niezwykle trudnej sytuacji. Z jednej strony doświadcza silnego głodu alkoholowego, z drugiej środowisko społeczne wywiera na niego presję do wywiązywania się z obowiązków społecznych i utrzymywania abstynencji. Alkoholik z powodu swojego picia przeżywa różnorodne trudności zawodowe, rodzinne, materialne, zdrowotne i inne, pogłębia się jego dezadaptacja społeczna, osamotnienie, narastają przykre uczucia w stosunku do siebie i otoczenia. Podkreślić też należy, że w życiu osoby uzależnionej sam fakt zaprzestania picia i podejmowanie prób trzeźwego życia stanowi za każdym razem ogromną zmianę, która jest źródłem wielu napięć i zmusza do zaadoptowania się do nowej sytuacji życiowej. Skuteczność pomocy osobom uzależnionym od alkoholu, cierpiącym na depresje zależy więc od współpracy specjalistów z różnych dziedzin - psychiatrów, terapeutów i psychologów.
Wybór optymalnej metody leczenia jest decyzją odpowiedzialną i nastręcza duże
trudności. Błąd w tym zakresie prowadzi do nieskuteczności leczenia.
W przypadku zaburzeń adaptacyjnych podstawową metodą leczenia są wszystkie etapy
psychoterapii uzależnienia, zgodnie z obowiązującymi standardami, z zastosowaniem
osobistych planów terapii. Wzrost zdolności do utrzymania abstynencji, opanowywanie
nowych umiejętności intra- i interpersonalnych prowadzi do ustąpienia objawów
chorobowych.
Natomiast wybór metody leczenia u osób cierpiących na zaburzenia afektywne w
znacznym stopniu zależy od obecności i nasilenia objawów depresyjnych i musi
być uzgodniony z psychiatrą. Objawy psychopatologiczne depresji uniemożliwiają
lub w znacznym stopniu ograniczają osiąganie postępów w terapii, to samo dotyczy
działań ubocznych stosowanych leków psychotropowych.
Podkreślić też należy, że pewne elementy pracy terapeutycznej, np. praca nad
destrukcją alkoholową, mogą powodować przejściowe nasilenie się objawów chorobowych,
a nawet zwiększać ryzyko prób samobójczych. Niezbędna jest tu współpraca odnośnie
tego, w którym momencie i na jakim poziomie może odbywać się terapia uzależnienia.
W lżejszych przypadkach i w okresach remisji zasadne jest zwykle połączenie
psychoterapii z farmakoterapią.
W umiarkowanych i ciężkich depresjach należy najpierw zastosować leczenie biologiczne
ewentualnie z elementami psychoterapii nie związanej bezpośrednio z leczeniem
uzależnienia. O możliwości podjęcia psychoterapii uzależnienia także decyduje
prowadzący lekarz psychiatra. W każdym przypadku ważna jest ciągłość postępowania
leczniczego. Pacjent po ustąpieniu, ewentualnie znacznym zmniejszeniu się objawów
depresyjnych, powinien w uzgodnieniu z psychiatrą jak najszybciej podjąć terapię.
Zwłoka prowadzi zwykle do złamania abstynencji, a tym samym do nawrotu depresji,
przy czym objawy chorobowe za każdym nawrotem najczęściej nasilają się. Psychoterapia
uzależnienia jest więc ważnym i niezbędnym elementem postępowania leczniczego,
także w odniesieniu do osób z podwójną diagnozą cierpiących na depresję.
Autor jest psychiatrą, certyfikowanym specjalistą psychoterapii uzależnień. Pracuje w Wojewódzkim Zespole Lecznictwa Psychiatrycznego w Olsztynie.