Praca w obrębie wartości i norm osobistych pacjenta wymaga wielkiej delikatności i poszanowania jego autonomii. |
Na znaczenie norm, utrwalonych schematów oraz sposobów postępowania i zachowania, zwróciłem uwagę w pracy z osobami uzależnionymi i współuzależnionymi na zaawansowanym etapie psychoterapii.
Pojęcie norm używane jest zwykle w filozofii i etyce. Poprzez "normy" rozumie się najczęściej normy etyczne, tzn. powinności, nakazy i zakazy wskazujące sposoby i metody realizowania nadrzędnych wartości. Ze względu na realizowane wartości, normy można podzielić na:
teologiczne - nadrzędną wartością jest dobro - czyli wszelkie działania podmiotu określa obowiązek czynienia dobra;
formalne - nadrzędną wartością jest obowiązek - czyli dobre postępowanie to bezwzględne realizowanie nakazów obowiązku.
Już z tego zróżnicowania wynika podstawowy problem dotyczący ewentualnych zaburzeń w funkcjonowaniu norm - co jest ważniejsze nadrzędne dobro czy bezwzględne wykonywanie nakazów?
Zarówno uzasadnianie każdego postępku jakąś hipotetyczną wyższą
koniecznością jak i sztywne trzymanie się jakiejś zasady bez względu na koszty
osobiste i społeczne, może prowadzić często do bardzo poważnych problemów osobistych
i komplikacji w relacjach z innymi ludźmi.
Ludzie dla realizowania swoich interesów starają się "naginać" normy i zasady postępowania, co może w skrajnej formie prowadzić do zupełnego ich zatarcia. Nie ma wtedy nic pewnego, świętego ani oczywistego, każde działanie, nawet najbardziej okrutne czy bezsensowne, może znaleźć uzasadnienie i rozgrzeszenie (nazizm, stalinizm, przemoc domowa, uzasadnianie picia - celowo dałem przykłady o różnym ciężarze gatunkowym i wymiarze społecznym).
Przykładem zupełnie innego funkcjonowania norm moralnych i społecznych jest skrajnie sztywne i bezwzględne ich stosowanie. Takie postępowanie jest także mało przystosowawcze, a w pewnych warunkach może być skrajnie niebezpieczne dla ich realizatora oraz innych ludzi np. "jeśli ktoś cię uderzy nadstaw drugi policzek". Ta bardzo szlachetna norma w niektórych sytuacjach, np. podczas napadu ulicznego czy prześladowania przez pijanego męża może być zagrożeniem dla egzystencji jednostki. Dlatego zarówno skrajny relatywizm moralny jak i zasadniczy pryncypializm nie przynosi ludziom stosującym takie zasady postępowania ani szczęścia, ani satysfakcji osobistej czy też poczucia bezpieczeństwa i spokoju wewnętrznego - co jest przecież główną funkcją norm moralnych i społecznych.
Ilja Lazari-Pawłowska uważa, że najbardziej korzystną postawą jest uznawanie pewnej grupy norm czy zasad moralnych za powszechne i obowiązujące, ale powinno być możliwe w skrajnych (jasno określonych) wypadkach zaprzestanie czy zawieszenie ich stosowania np. wojna obronna, konieczna samoobrona itp.
W procesie terapii, gdy nastąpiła już wstępna integracja, wgląd w podstawowy zakres problemów oraz odreagowanie sytuacji traumatycznej - część pacjentów mimo, wydawać by się mogło, potencjalnych warunków do rozwoju i konstruktywnej zmiany zachowań, nie korzysta z dalszej możliwości terapii i rozwoju, bądź powiela "stare" destrukcyjne zachowania.
Pacjenci ci zachowują się tak jakby "coś" nie pozwalało im na wyłączenie starych destrukcyjnych schematów zachowania, negatywnie wpływających na ich aktualną sytuację życiową i relacje z ludźmi. Zazwyczaj te destrukcyjne schematy zachowania, czy reakcji emocjonalnych włączają się w sytuacjach silnego napięcia, słabo poddają się kontroli lub bieżącej modyfikacji na sygnały z zewnątrz. Taki sposób reakcji wskazuje na wysoce zautomatyzowane i silnie utrwalone struktury odpowiedzialne za regulację zachowań pacjentów, zwłaszcza w sytuacjach trudnych lub odbieranych jako traumatyczne (w jakimś aspekcie podobne do dawnych traum).
W literaturze dotyczącej funkcjonowania norm i schematów poznawczych natrafiłem na bardzo ciekawą koncepcję W.Tatarkiewicza dotyczącą zasad (norm) moralnego postępowania, które moim zdaniem bardzo dobrze korespondują z obserwacjami klinicznymi w pracy terapeutycznej nad destrukcyjnym wpływem utrwalonych przekonań lub norm zachowania.
Tatarkiewicz wyróżnia trzy rodzaje zasad - norm moralnego postępowania;
l. Poprzez bezpośrednie "nierozumowe" (w kategoriach psychologicznych można to rozumieć jako nieuświadamiane, nie podlegające bezpośredniej kontroli intelektu) "wyczucie" (poczucie), że "takiego, a nie innego postępowania taki przypadek czy zdarzenie wymaga." Na przykład skok do wody dla ratowania tonącego dziecka. Zazwyczaj osoby, które dokonały takiego czynu nie myślały dlaczego i jak to zrobiły. Albo inny przykład - zapach alkoholu wyczuwalny od sporadycznie i towarzysko pijącego męża wywołuje każdorazowo wybuch panicznego lęku, a następnie furię u skądinąd kochającej i spokojnej żony.
Powyższe jakże różne przykłady ilustrują istotę funkcjonowania pierwszego opisanego przez Tatarkiewicza rodzaju zachowań. Można przypuszczać, że ten rodzaj zachowań sterowany jest poprzez bardzo silnie uwewnętrznione normy, działające na zasadzie automatycznej regulacji, bez udziału świadomej percepcji czy nawet oceny odbieranych informacji.
Prawdopodobnie podłoże dla tego typu zachowań stanowią wrodzone dyspozycje oparte na odruchach bezwarunkowych (odruch orientacyjny, reakcja "walcz - albo uciekaj", które kształtują się najczęściej we wczesnym okresie rozwojowym lub w sytuacjach bardzo mocno "nasyconych" emocjami (negatywnie lub pozytywnie).
Do tej grupy zachowań należą też prawdopodobnie wcześniej ukształtowane (niemożliwa jest wtedy "obróbka intelektualna" ani żaden sprzeciw) zakazy i nakazy. Często, mimo że nie spełniają żadnych funkcji przystosowawczych, a nawet działają destrukcyjnie dla jednostki, są niezwykle trudne do objęcia kontrolą czy modyfikacji.
Takie zachowania czy nawet całe sekwencje zachowań mogą być uaktywnione poprzez bardzo różnorodne, często odległe percepcyjnie i semantycznie bodźce. Przykładem może tu być wymieniony bodziec zapachowy - zapach alkoholu, który wywołał całą niekontrolowaną i niemodyfikowalną w trakcie trwania sekwencję zachowania u córki alkoholika.
Takie sekwencje zachowań, będących odpowiedzią na aktualny bodziec wywołujący automatyczną reakcję przystosowawczą w przeszłości, a aktualnie destrukcyjną, często są przyczyną tragedii wielu pacjentów, a w procesie psychoterapii powodują stagnacje i brak postępów.
2. Drugi rodzaj zachowań Tatarkiewicz nazwał zachowaniem -"poprzez podporządkowanie się ogólnej zasadzie" (obowiązującej w danym społeczeństwie czy grupie ludzi). Na przykład "oddaj co pożyczyłeś" czy "nie przysparzaj innym cierpienia". Ten drugi rodzaj postępowania kojarzy się z NORMAMI - nakazami lub zakazami jakiegoś postępowania w danej grupie społecznej, stosujemy go wtedy, gdy nie zadziałał impuls uruchamiający zachowanie automatyczne, ale jesteśmy w stanie rozpoznać sytuację jako znajomą, pasującą do znanego (bezpiecznego) schematu - normy zachowania.
Schemat ten pozwala nam bez rozterek moralnych oraz zbędnej straty
czasu i energii podjąć decyzję o wyborze zachowania najbardziej odpowiedniego,
według naszej dotychczasowej wiedzy i doświadczenia, do danej sytuacji. Będzie
to postępowanie zgodne z naszym systemem norm i przekonań,
z założenia nie będzie kłócić się z systemem wartości i norm, co daje poczucie
bezpieczeństwa i komfortu decyzyjnego. Oczywiście dzieje się tak tylko wtedy
kiedy system norm danej osoby jest spójny oraz spełnia funkcje przystosowawcze
i regulacyjne w relacjach inter i intrapersonalnych.
Niestety często bywa tak, że utrwalone sztywne i trudno modyfikowalne normy i wzorce zachowania straciły, bądź nigdy nie posiadały funkcji adaptacyjnych, a ich stosowanie może powodować u człowieka liczne problemy interpersonalne lub wewnątrzpsychiczne. Dzieje się tak gdy są to normy narzucone, słabo uwewnętrznione, oparte na sztywnych nakazach i zakazach, wprowadzane i przekazywane w klimacie lęku i szantażu moralnego.
3. Trzeci rodzaj postępowania warunkowany jest poprzez "dokonanie obrachunku zysków i strat" takiego, a nie innego postępowania. Jest to najbardziej racjonalny, oparty na porównaniu możliwości i rozważeniu prawdopodobieństwa wystąpienia skutków, sposób postępowania. Stosuje się go wtedy gdy "zawodzą" dwa poprzednie sposoby postępowania, nie włączył się żaden gotowy zautomatyzowany schemat, a także brak jest znanych możliwych do zastosowania w danej sytuacji zaleceń czy norm. Wtedy pozostaje zastosować postępowanie na podstawie "obrachunku zysków i strat". Jest ono z założenia najbardziej złożone, czasochłonne, wymaga pewnego wysiłku intelektualnego, narażone jest też na ryzyko błędu. Dlatego wielu ludzi często unika takich ryzykownych, "dorosłych" decyzji, ryzykując nawet stosowanie "pewnych" schematów, niezupełnie przystających do danej sytuacji.
Postępowanie warunkowane obrachunkiem zysków i strat, jest postępowaniem
najbardziej twórczym i odpowiedzialnym, ale wymaga także odwagi, zaufania do
siebie i swoich możliwości. Ludzie którzy nie mają "dobrych" automatyzmów
i "przyjaznych norm postępowania" zdani są na trzeci sposób zachowania
czyli - mozolne i (stosunkowo) długotrwałe szukanie najlepszych alternatyw postępowania.
Tak zachowujący się człowiek może sprawiać wrażenie zagubionego, spowolniałego,
każda nawet najprostsza decyzja wymaga czasu i powoduje wysiłek intelektualny,
a często dysonans poznawczy i rozterki decyzyjne. Z kolei unikanie stosowania
"trzeciego sposobu", może wynikać z małego zaufania do swoich możliwości
intelektualnych, niskiego poczucia wartości. Takie osoby sprawiają wrażenie
chaotycznych, bądź sztywnych w zachowaniu, jakby w ogóle nie używały intelektu,
a bazowały wyłącznie na wcześniej utrwalonych schematach
i sposobach postępowania.
Dojrzałe postępowanie człowieka dorosłego powinno obejmować wszystkie
trzy opisywane sposoby. Jeśli zachowana jest równowaga między wymienionymi sposobami,
postępowanie człowieka sprawia wrażenie spójnego, zintegrowanego i racjonalnego.
Nie traci się czasu na podejmowanie decyzji w prostych znajomych sytuacjach,
zachowanie jest spójne z systemem norm i wartości danego człowieka, a jeśli
sytuacja jest nowa i niespotykana jesteśmy w stanie zachować się twórczo i zastosować
trzeci sposób postępowania wybierając najlepszą alternatywę wobec nowej sytuacji.
Niestety wielu ludzi ma problemy
w integracji opisanych sposobów. Najczęściej problemy te wynikają z nieprawidłowych
zaburzonych relacji z najważniejszymi osobami mającymi wpływ na wychowanie we
wczesnym okresie rozwojowym człowieka. Te osoby to tzw. "dawcy norm"
tj. rodzice, nauczyciele, duchowni
i inne ważne osoby dorosłe. Od rodzaju relacji, oraz sposobu realizowania przez
te osoby swoich funkcji wychowawczych zależy poziom przystosowania do rzeczywistości
wychowanków, a także prezentowany sposób postępowania. Bardzo silnie utrwalone
normy i sposoby postępowania wpływają na całokształt życia człowieka, na jego
zdolność do rozwoju i zmiany.
W procesie psychoterapii (czyli planowej i konstruktywnej zmiany) zbyt sztywne schematy mogą stanowić swoistą barierę dla konstruktywnej zmiany i uczenia się nowych, bardziej przystosowawczych zachowań.
Dlatego na bardziej zaawansowanym etapie psychoterapii istnieje potrzeba zastosowania specyficznych metod pracy z tzw. "nieprzystosowawczymi" sposobami zachowania i postępowania.
W pierwszym etapie postępowania diagnostycznego należy skoncentrować się na specyficznych wskaźnikach mogących świadczyć o zaburzeniach w zakresie regulacyjnej funkcji norm. Takimi wskaźnikami są opisane wyżej zachowania pacjenta obserwowane przez terapeutę lub zgłaszane w trakcie wywiadu lub w sytuacji terapeutycznej. Znajomość i zidentyfikowanie problemów pozwoli sformułować plan postępowania terapeutycznego. Jednym z ważnych wskaźników występowania problemów w tym obszarze może być sytuacja kryzysu (zahamowanie, regres itp.) kiedy to - pomimo zdawać by się mogło potencjalnych możliwości - pacjent nie jest w stanie osiągnąć wglądu lub trwałej zmiany w funkcjonowaniu. Taka sytuacja może wymagać specyficznego podejścia terapeutycznego.
prześledzenie i analiza dotychczasowych doświadczeń terapeutycznych,
zidentyfikowanie obszarów kryzysowych, próba ich opisu i operacjonalizacji w kategoriach zaburzeń funkcjonowania norm,
określenie rodzaju zaburzeń w oparciu o teorię potrójnej regulacji (wyodrębnienie tego sposobu regulacji, który uległ zaburzeniu lub nie został ukształtowany).
dotarcie do źródła - przyczyn zaburzeń,
określenie "sprawców", "dawców błędnych norm" oraz okoliczności powstawania i utrwalenia błędnych przekonań i nieprzystosowawczych regulatorów zachowania,
odreagowanie (jeśli jest konieczne),
zmiana algorytmu norm - pozytywne przekształcenie oparte na doświadczeniu, indywidualnych możliwościach i mocnych stronach pacjenta,
ćwiczenie nowych zachowań i struktur regulujących
w warunkach psychoterapii grupowej, a później w monitorowanych sytuacjach
życiowych,
umożliwienie w warunkach ambulatoryjnych okresowej analizy zmian, uzyskania społecznego wzmocnienia.
Opisany powyżej schemat postępowania terapeutycznego może być przydatny na etapie zaawansowanej terapii odwykowej u części pacjentów, u których terapeuta dostrzega specyficzne problemy w sferze funkcjonowania norm regulujących zachowanie przystosowawcze. Powyższy schemat wskazuje jedynie drogę postępowania, szczegółowe procedury i zalecenia dotyczące samej terapii wymagają szkolenia w warunkach warsztatu (ze względu na dużą złożoność i delikatność tej struktury dotyczącą WARTOŚCI - najintymniejszej chyba sfery funkcjonowania człowieka).
Praca w obrębie wartości i norm osobistych pacjenta wymaga wielkiej delikatności i poszanowania jego autonomii. Polega przede wszystkim na pokazaniu konsekwencji zaburzeń w tym zakresie oraz na wytworzeniu u pacjenta motywacji do samodzielnych prób rekonstrukcji tego systemu na bardziej przystosowany do rzeczywistych jego potrzeb, które sam powinien określić.
Rola terapeuty to rola przewodnika, który poprzez pokazywanie dróg i ważnych miejsc umożliwia bezpieczne poruszanie się po nich i nabywanie umiejętności przydatnych w planowaniu przyszłych podróży.
Autor jest psychologiem, trenerem i superwizorem PTP, specjalistą terapii uzależnienia i współuzależnienia, dyrektorem Specjalistycznego Psychiatrycznego ZOZ w Suwałkach.
Bibliografia:
1. Czyżewski T., Aksjologiczne i deontyczne normy moralne.
2. Elzenberg H., Wartości i powinności.
3.Kotarbiński T., O istocie oceny etycznej,
wybór tekstów z etyki Polskiej.
O wartościach i normach, PWN Warszawa, 1994.
4. Pawłowska I.L., Warunkowe i bezwarunkowe obowiązywanie norm moralnych, Etyka 1986 nr 22.
5. Tatarkiewicz W., Obrachunek i nakazy,
uczciwość i dobroć, [w] Dobro
i oczywistość, Wydawnictwo Lubelskie, Lublin, 1989.